Avasküler nekroz nedenleri temel olarak travmaya bağlı ve travmaya ikincil olmayan şeklinde iki ana gruba bölünebilir. Femur başı kırığı, kalça çıkığı veya sadece eklem içi kanamaya neden olan nispeten daha hafif travmalar dahi femur başında osteonekroza neden olabilir. Öte yandan femur başı avasküler nekrozunun en sık nedeni kortizon içeren ilaçların kullanımına bağlıdır. Kortizonun nasıl bir mekanizma ile kemiği besleyen damarları bozduğu bilinmemektedir. Ek olarak aşırı alkol ve sigara tüketimi, bazı kan hücresi hastalıkları (Talasemi, Orak hücreli anemi, protein C mutasyonları gibi), bazı maddelerin vücuttan atılmasını bozarak birikmesine neden olan “depo” hastalıkları (Gaucher hastalığı), su altında aşırı basınca maruz kalmaya bağlı dalgıçlarda görülebilen vurgun ve otoimmün romatizmal hastalıklarla ilişkili olarak ortaya çıkabilir.

Kalça ekleminde ağrı, sekme-topallama gibi şikayetlerin varlığında 30-50 yaş grubunda osteonekroz akla ilk gelmesi gereken hastalıklar arasındadır. Muayenede kalçanın içe ve dışa doğru sınırlı dönmesi, kalça bükülürken hafif dışa doğru kayması yada tam kıvrılmaması tipiktir. Fizik muayene bulguları ve şikayetler hastalığın evresi ilerledikçe daha belirgin hale gelir. Muayene esnasında ağrı olması da hastalığın ilerlediğine işarettir. Erken evre osteonekrozda tanı sadece MR ile konulabilirken, ilerleyen evrelerde femur başında çökme ve kalça eklemindeki düzensizlik, aşınma ve daralma röntgende de görülür hale gelir. Özellikle tek taraflı şikayet ya da muayene bulgusu olan hastalarda hastalığın sıklıkla iki tarafı da tuttuğu akıldan çıkarılmamalı ve mutlaka diğer kalça da MR ile değerlendirilmelidir.

Tıpta hastalıkların evrelenmesi farklı tedavi yaklaşımlarından hangisinin hasta için daha uygun olacağını tespit etmek için kullanılır. Genellikle hastalıkların ve tedavilerin tarihsel evrimiyle birlikte evreleme yöntemleri de zamanla yenilenir. Osteonekrozda benzer şekilde yıllar içinde farklı durum ve ihtiyaçlara göre yenilenmiş farklı evreleme sistemleri mevcuttur. Bunlar içinde daha modern olan ARCO ve Steinberg evreleme sitemleri kemikte ostenekrozlu alanın büyüklüğünü ve eklemde yük taşıyıcı alanlara yakınlığını değerlendirmeye alır. Böylece bu evreleme yöntemleri eklem içi çökme kırığı gelişme şansı yüksek olan hastaları öne çıkarır. Bu blog köşesinde evrelerin derinliğine inmenin kafaları daha fazla karıştırması ihtimali nedeniyle bunun yerine daha net anlaşılır bir özet geçmeyi daha uygun buluyorum. 

 Evre 1: tüm evreleme sistemlerinde aynı olup röntgende hiç bulgu yoktur, MR’da ise yaygın kemik iliği ödemi vardır. Kemik iliği ödeminin osteonekroza dönüşme riski açısından koruyucu bazı tedbirler ve bazen ilaçlarla hasta takip edilmelidir. 

Evre 2: Bu evrede MR’da osteonekroz teşhisi koyduran kesin bulgular görünür hale gelir. Henüz geri dönüşsüz aşamanın işareti olan kırık ve çökme olmadığından bu hastaların hangilerinde kırık ve çökme gelişeceğini tahmin etmek bu evredeki hastalar için çok önemlidir. Osteonekroz odağının büyüklüğü, eklem kıkırdağına ve eklemde yük taşıyan bölgelere yakınlığı çökme riskini artırır. 

Evre 3: Kırık ve eklemde çökmenin geliştiği evredir. Genelde ağrının artışıyla birlikte görülür. Hem röntgen hem MR da eklemde gelişen çökme kırığı izlenebilir. Eklemde çökme kırığı oluştuktan sonra kalça koruyucu ameliyatların etkili olabilme şansı çok belirgin olarak azalır. Bu nedenle bu gruptaki hastalar total kalça protezi ameliyatına uygun olarak kabul edilebilir. 

Evre 4 ve 5: Eklemde çökme kırığının kalça topuzunda düzleşmeye yol açması (yuvarlaklığın kaybolması) ve ardından da komşuluğundaki leğen kemiğine ait çanak denilen kısımlarda da eklem yüzeylerinde aşınma ve bozulmanın gözlemlendiği evreler. Bu evrelerde eklemde şekil bozukluğu kalıcı hale geldiği için artık kalça koruyucu ameliyatların bir fayda sağlaması imkansızdır ve bu nedenle total kalça protezi ameliyatı ile tedavi planlanmalıdır.

Femur başı osteonekrozunda ilk evre dışındaki evrelerde temel olarak iki ayrı cerrahi tedavi seçeneği vardır. Bunlar total kalça protezi cerrahisi ve kalça koruyucu cerrahidir. Bunlar arasında karar verilirken ve tedavi planlarken en önemli kriter hastalığın hangi evrede olduğudur. Bununla birlikte evre karar veremek için tek başına yetersiz kalabilir. Tedavi seçiminde yol gösterici diğer kriterlerin başında hastanın yaşı ve belirlenebilmişse ostenekrozun neye bağlı geliştiğidir. Çok genç hastada nispeten ileri evrede hastalık için kalça koruyucu ameliyat düşünülebilirken, orak hücreli anemi, Gaucher hastalığı gibi kronik dahili hastalıklar, kronik alkolizm ve önlenemez sigara kullanımı gibi nedenlere bağlı olan durumlarda protez ameliyatı tercih edilmelidir. 

Tedavi yöntemini belirleyen önemli kriterler: 

• Osteonekroz evresi 
• Hastanın yaşı 
• Hastada osteonekroza neden olan esas durum/hastalık 
• Osteonekroz odağının büyüklüğü ve eklemde yerleşim yeri 
• Hastanın sosyoekonomik yönden işe dönme süresiyle ilgili beklentileri 

Bu özel durumlarla ilgili dipnot düştükten sonra hangi evrede hangi tedaviler genel olarak planlanır bundan da bahsetmekte fayda var: 

Evre 1: Bu evre geçici kemik iliği ödemi gibi farklı durumlarla çok benzer özellikler gösterir ve bu nedenle kendiliğinden iyileşebileceği tek evre olup bu nedenle iyileşme ihtimalini artıracak her türlü tıbbi yaklaşımın dikkatle uygulanması gerekir. Bu evrede hasta tarafa hiç yük vermemeye özen göstermek ve bu amaçla koltuk değneğinden faydalanmak çok önemlidir. Buna ek olarak kemik yoğunluğunu artıran ve kan akışını kolaylaştıran bazı ilaçlar ek tedbir olarak alınabilir. Zor durumdaki vatandaşların Çin’den geldi, özel formül gibi sözlerle kandırılarak satılmasına çalışılan bazı ilaç ve bitkisel uygulamalar açıkçası benim hiç paye vermediğim şeyler. Zira bu gizli formüller gerçekten işe yarıyor olsaydı dev ilaç şirketleri çoktan bunları ticari hale getirir ve kullanıma sunarlardı. Öte taraftan bu süreçte kas gücünü ve eklem esnekliğini kaybetmemek üzere egzersizler yapılmalıdır. Sigara ve alkol içiliyorsa kesinlikle bırakılmalıdır. Evre 1 klinik olarak çok ağrılı seyrediyor ve beklenenden uzun sürüyorsa hiperbarik oksijen tedavisi bu evrede gerçekten etkili olabilmektedir. 3 aydan uzun süre yukarıdaki tüm önlemlerin alınmasına rağmen evre 1 osteonekrozda MR filmlerinde iyileşme olmuyorsa bu durumda basit foraj ameliyatı hastalığın ikinci evreye geçmesini önlemek için denenmelidir. 

Evre 2: Bu evrede MR tetkikinde hastalığın osteonekroz olduğu tartışmasız hale gelir. Ostenekroz odağı küçük ve yük taşıma bölgesine uzaksa hasta ameliyatsız takip edilebilir. Orta büyüklükte lezyonlar başlıca hastanın yaşına bakılarak kalça koruyucu ameliyat veya total kalça protezi ameliyatı ile tedavi edilmelidir. Öte yandan büyük lezyonlar çok genç hastalar hariç, total kalça protezi ile tedavi edilmelidir. 

Evre 3: Bu evrede hem röntgen hem de MR’da eklemde kırık ve/veya çökme aşikardır ve bu durum genellikle kısa süre içinde eklemde artroz hastalığına (kireçlenme hastalığına) dönüşür. Bu gruptaki hastalar için total kalça protezi ameliyatı hızlı ve ön görülebilir şekilde normal bir yaşantıya dönmeyi sağlayan ideal seçenektir. Sadece çok genç hastalarda kırık gelişmiş ancak henüz çökme oluşmamışsa kalça koruyucu ameliyat denenebilir. 

Evre 4 ve 5: Bu evreler geç dönem artrozun (kireçlenme) aşikar olarak röntgen filmlerinde görüldüğü ve hastanın değişken seviyede ağrı ve hareket kısıtlılığı ile başvurduğu evrelerdir. Günlük yaşam konforu, ağrı şiddeti ve ağrının yönetilebilir olup olmamasına göre total kalça protezi ameliyatı ile tedavi edilmelidirler. Bu evrede kalça koruyucu ameliyatların hiç bir rolü yoktur.

Kalça koruyucu ameliyatlar osteonekroz hastalığının erken evrelerinde kalçanın artroz veya halk diliyle kireçlenme hastalığına dönmesini engelleyen veya belirgin şekilde yavaşlatan ameliyatlara verilen addır. Bu ameliyatların hepsi kalça topuzundaki hastalıklı bölge ve komşuluğundaki sağlam bölge arasında vücudun kendi kemik yenileme mekanizmalarını faaliyete geçirmeye dayalıdır. Bu amaçla genelde nekroz olan bölgeye uyluk kemiğinin yan kısmından açılan bir tünel açılarak ulaşılır. Bu ameliyatlar sonrasında asgari üç ay kadar ameliyatlı tarafa yük verilmesi sakıncalıdır ve değnek kullan ımı gerekir. Ameliyat sonrasında 5-6 ay içinde ağrıda beklenen azalma olmamışsa veya kırık/çökme gelişimi söz konusu olmuşsa ameliyatın başarısız olduğu söylenebilir. Öte taraftan kırık/çökme ameliyattan sonra ik 24 ay boyunca ortaya çıkabildiğinden dolayı ameliyatın başarılı olduğunu söyleyebilmek için asgari bu süre zarfında takibi gereklidir. Doğru hasta seçimi kalça koruyucu ameliyatlar için başarı şansını etkilekeyen en önemli faktör olmakla birlikte başarı şansı %60-80 arasındadır. 

Avantajı: Başarılı olması halinde vücutta kalıcı hiçbir implant olmadan normal eklem fonksiyonunun devamını sağlar. 

Dezavantajı: Oldukça uzun ve zahmetli tedavi süreci ve ameliyat başarı oranının oldukça düşük olması. 

Total kalça protezi ameliyatı kalça eklemini oluşturan eklem yüzeylerinin geri dönüşsüz olarak aşınarak bozulduğu durumda ağrıyı dindirmek ve hareket kabiliyetini eski seviyesine getirmek amacıyla yapay bir eklem cihazının cerrahi olarak ekleme uygulanması takılması işlemidir. İşlemde uygulanan cerrahi teknikler ve uygulanan implantlar 1950'li yıllardan beri sürekli revize edilerek gelişmiştir ve bunun sonucunda günümüzde uygun seçilmiş kalça osteonekroz hastalığının tedavisinde son derece başarılı sonuçlar üretmektedir. Hastalar ameliyattan sonra bir iki sene içerisinde genellikle protez ameliyatı olduklarını ve kalçalarında implant bulunduğunu unutacak kadar normal yaşam faaliyeterline kavuşurlar. Tecrübeli ellerde iyi teknikle uygulanan modern protezler asgari 20-25 sene sorunsuz görevlerini yerine getirebilmektedir. Miyadını doldurması sonucunda veya nadiren de olsa farklı nedenlerle işlevini kaybeden protezler yeni bir takım protezin takılması ile tedavi edilebilir ve bu çoğu zaman çok uzun yıllar sonrasında gerekli olabilir. Total kalça protezi sonrasında sanılanın aksine oldukça kısa bir iyileşme süresine ihitiyaç duyulur ve iyileşme süreci de oldukça zahmetsizdir ve iyi tolere edilir. Bedensel olmayan mesleki faaliyetlere dönüş süresi 4-6 hafta gibi oldukça kısa bir süredir ve ameliyatın başarı şansı %98-99 gibi son derece yüksek bir seviyedir. Bu özellikleri kalça koruyucu ameliyatlara göre başlıca üstünlükleridir. Bu nedenle özellikle çok genç sayılamayacak yaş grubunda (>45-50) sıklıkla doğrudan ilk seçenek olarak total kalça protezi tercih edilir. 

Avantajı: Kısa iyileşme süresi, çok yüksek tedavi başarı oranı. 

Dezavantajı: Vucutta kalıcı bir implantın olması ve bu durumun oldukça nadiren yönetilmesi güç problemlere yol açabilmesi.

Standart foraj ameliyatı ile karşılaştırıldığında, 3D teknoloji kullanımının avantajı nedir? 3D teknoloji desteğiyle yapılan analiz, cerrahi planlama ve 3D yazıcılardan elde edilen hastaya özel cerrahi kılavuzlar sayesinde, osteonekroz odağı tam isabetle bulunur ve osteonekroz odağının daha etkili temizlenmesi mümkün olur. Özellikle eklemin yük taşıyan kısmı kolayca hedeflenir ve bu sayede kırık ve çökme oluşma şansı azaltılır. Tüm bunlara ek olarak hasta klasik yönteme göre çok daha az radyasyona maruz kalır. Tünel hedeflemesinin kılavuz ile çok hızlı şekilde yapılması sayesinde ameliyat daha kısa sürer ve oluşturulan tünellerin kemik aşısı/kök hücre ile yamalanması için daha uzun zaman harcanabilir